시행 보름여 혼선 가중…바뀐 기준 맞춰 유의
도수치료 1회 4만3850원·원칙상 연 15회
일괄결제땐 세부내역서서 챙겨야 제때 지급
‘24회 예외’ 치료 시, 소견서에 세 가지 담겨야
체외충격파 ‘연간’은 첫 시술일부터 1년 기준
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| 이달부터 도수치료 관리급여와 체외충격파 가이드라인이 시행되며 실손보험 청구 기준이 바뀌었다. 일괄결제 시 세부내역서 확인, 24회 예외 소견서 요건, 체외충격파 횟수 계산법 등 가입자가 청구 전 챙겨야 할 대목을 짚어봤다. [123rf] |
[헤럴드경제=박성준 기자] 이달부터 도수치료가 관리급여로 전환되고 체외충격파 치료에 자율 가이드라인이 적용되면서 실손보험 가입자의 청구 방식도 달라졌다. 시행 보름을 지나며 진료 현장에서는 예약 취소와 치료 축소가 잇따르는 등 혼란이 이어지고 있지만, 도수치료를 받는다고 실손 보상이 일률적으로 중단되는 것은 아니다.
다만 치료 횟수와 인정 질환에 제한이 생겼고, 일괄결제나 예외 치료에 필요한 증빙도 까다로워졌다. 보험금을 제떄 받으려면 진료비 세부 내역서와 의사 소견서 등 청구 단계에 챙겨야할 서류가 늘어난 셈이다.
18일 보험업계에 따르면 제도 시행 이후 보름여간 일선 현장에서는 “도수치료와 체외충격파 치료는 이제 실손 보상이 안 되는 것 아니냐”는 가입자 문의가 이어지고 있다. 일부 의료기관이 도수치료를 축소하거나 예약을 취소하면서 불안이 커진 영향이다.
그동안 비급여였던 도수치료는 병원마다 부르는 게 값이었다. 1회 평균 약 11만원에 기관별 편차가 컸고, 근본 치료라기보다 보조적 성격이 강한데도 실손보험을 등에 업고 경증 환자가 한 해 수백 번을 받는 사례가 끊이지 않았다. 실손보험사가 부담하는 도수치료비만 연간 1조4000억원 규모로, 그 손실은 결국 전체 가입자의 보험료 인상으로 돌아왔다.
관리급여 전환은 이러한 구조를 손보기 위한 조치다. 도수치료 가격은 1회 4만3850원으로 통일됐고 본인부담률은 95%가 적용된다. 치료 횟수는 주 2회·연 15회, 수술·골절로 인한 관절 구축·강직의 뚜렷한 소견이 있으면 의사 판단에 따라 연 24회까지 인정된다. 체외충격파는 강제성 있는 관리급여 대신 대한의사협회의 자율 가이드라인으로, 부위당 6회·연 12회까지 실손 보상이 인정된다.
환자가 실제 부담할 금액과 실손보험금은 가입 시기와 상품 약관, 자기부담금 등에 따라 달라질 수 있다. 기준이 빡빡해 보이지만 실제 영향권은 좁다. 2025년 실손 청구자료 분석 결과 이용자의 약 95%는 연간 15회 이하, 약 98%가 연 24회 이하로 이용했다. 통상적으로 치료받는 가입자보다 반복적으로 과잉 치료를 받은 일부 이용자를 겨냥한 제도라는 게 보험업계의 설명이다. .
결국 이번 개편은 치료받을 권리를 빼앗는 게 아니라, 값도 횟수도 병원 손에 맡겨져 있던 비급여 치료를 필요한 환자에게 적정 가격·횟수로 되돌리는 작업에 가깝다.
제도 시행 후 보험금 보완 요청이 가장 많이 발생한 유형은 여러 차례의 치료비를 미리 내는 ‘일괄결제’다. 병원이 치료계획에 따라 여러 회차의 도수치료비를 한꺼번에 결제하도록 했더라도 보험사는 실제 치료가 이뤄진 날짜와 금액을 기준으로 보험금을 지급한다. 아직 받지 않은 치료비는 실제 치료 후 관련 서류를 추가로 제출해야 받을 수 있다.
보험업계 관계자는 “진료비 세부내역서를 확인해 실제 진료받은 날 발생한 금액을 기준으로 지급하고, 나머지는 실제 치료가 이뤄진 뒤 추가 서류 제출 시 확인 후 지급한다”고 말했다.
진료비 세부내역서 없이 영수증만 제출하면 보험사가 추가 서류를 요구하면서 지급이 늦어질 수 있다. 여러 회분을 일괄결제했다면 영수증뿐 아니라 회차별 치료 내용과 금액이 적힌 진료비 세부내역서를 반드시 챙겨야 한다.
연간 15회를 넘어 24회까지 예외를 인정받으려면 소견서가 관건이다. 단순히 ‘통증이 계속된다’는 내용만으로는 예외를 인정받기 어려울 수 있다.
소견서에는 ▷관절 구축·강직이 발생한 부위 ▷그 원인과 객관적 임상 소견(정상 가동범위 대비 현재 어느 정도 제한돼 있는지) ▷추가 도수치료가 필요하다는 판단이 담겨야 한다.
보험업계 관계자는 “막연히 통증이 지속된다는 표현보다는 관절의 움직임이 정상 범위보다 얼마나 제한됐는지 확인할 수 있는 객관적 임상 소견이 필요하다”고 설명했다.
체외충격파는 횟수 계산법이 도수치료와 다르다. 도수치료의 ‘연간’이 회계연도(1월 1일~12월 31일) 기준이지만, 체외충격파는 최초 시술일부터 1년을 센다. 7월 8일 처음 받았다면 이듬해 7월 7일까지가 한 주기다. 부위는 어깨·팔꿈치·고관절·무릎·발목·족부·척추 7곳인데 좌우는 같은 부위로 묶여, 양쪽 어깨에 한 번씩 받으면 어깨에 2회가 쌓인다.
시술일을 일일이 기록해 둬야 하는 건 아니다. 보험업계 관계자는 “누적 횟수는 보험사 전산에서 관리되며, 한도 초과가 예상되면 보험금 지급 단계에서 미리 안내한다”며 “가입자가 문의하면 현재까지 쌓인 횟수를 알려준다”고 말했다. 실제 시행 초기 체외충격파 청구에서는 가이드라인상 적응증을 벗어난 부위에 시술한 사례가 주로 걸러졌는데, 시행 초기인 점을 고려해 사전 안내를 거친 뒤 지급되고 있다.
한편, 시행 직전 ‘몰아 받기’ 우려에 대해서는 “일부 의료기관의 패키지 결제 유도 제보는 있었으나 6월 말 유의미한 청구 급증은 확인되지 않았고, 해당 건도 새 기준에 따라 정상 지급하고 있다”는 게 보험업계 설명이다.
