뇌·심혈관 등 6개월 시범운영후 확대
앞으로 보험금을 둘러싼 분쟁에서 소비자가 직접 의료자문 기관을 선택할 수 있는 길이 열린다. 그동안 보험사가 정해준 병원에서만 자문받아야 했던 구조가 바뀌는 것으로, 소비자 신뢰도가 제고될 수 있을지 주목된다.
이찬진 금융감독원장과 김택우 대한의사협회장은 4일 서울 여의도 금감원 본원에서 ‘보험금 관련 제3의료자문의 신뢰성 제고를 위한 업무협약’을 체결했다.
그간 보험소비자가 보험금 분쟁으로 제3의료자문을 받을 때는 보험회사가 제시하는 병원 목록에서 자문기관을 골라야 했다. 제3의료자문이란 보험사의 자체 판단에 이의가 있을 때 제3의 의료기관에서 다시 자문받는 것을 말한다. 주로 보험사와 이미 자문 계약을 맺은 기관들이어서 자문 결과의 중립성에 대한 소비자 신뢰가 낮았다. 보험사가 자문기관 선정부터 결과 활용까지 주도하는 구조에서 소비자는 사실상 선택권이 없었던 셈이다.
이번 협약으로 소비자가 의사협회를 자문기관으로 선택하면 의협이 독립적으로 자문의를 배정하고 결과를 회신하는 체계가 마련된다. 의협은 상급종합병원이나 종합병원 소속 전문의로 진료과별 최소 5인 이상의 의료자문단을 구성한다. 자문의 편중을 막기 위해 자문단 풀(pool) 내에서 적용한다. 특정 자문의에게 의뢰가 몰리는 것을 막기 위해 자문단 내에서 순환 배정하는 식이다.
의료자문 대상은 실제 치료비를 보상하는 실손의료보험이 아닌, 진단이나 수술 시 약정된 금액을 지급하는 정액형 보험 중 뇌·심혈관, 정형외과 후유장해 관련 건이다. 소비자가 보험사의 자체 의료자문 결과에 이의를 제기하면 제3의료기관에서 재자문을 받을 수 있으며, 비용은 보험사가 전액 부담한다.
자문 절차는 ▷소비자가 의협을 자문기관으로 선택 ▷보험사가 의협에 자문 의뢰 ▷의협이 관련 학회와 협의해 독립적으로 자문의 배정 ▷자문 결과 회신 순으로 진행된다. 보험금 감액이나 부지급 시 보험사는 소비자에게 의료자문 결과를 설명해야 하며, 소비자가 요청하면 회신서를 제공해야 한다.
금감원은 협약 이행을 위한 주요 절차 협의와 보험회사 지도·감독을 맡고, 의협은 의료자문단 구성과 자문의 배정, 결과 회신을 담당한다. 박성준 기자
